Cirurgias de emergência, saiba quando o convênio deve cobrir

Um dos principais motivos que fazem as pessoas contratarem um convênio é por conta das situações de urgência, na qual demandarão atendimento ágil e especializado. Muitas vezes pode ser preciso uma cirurgia de emergência, e se o paciente não tiver plano, os médicos podem não estar autorizados a fazer ou o procedimento pode ter um custo elevado.

Atualmente, previsto por lei desde 1999, todos os planos devem oferecer atendimentos e cirurgias em situações de emergência. Isso faz com que, em situações de urgência, após a contratação do plano, não haja restrição para os profissionais fazerem o procedimento cirúrgico.

A carência se refere ao período entre a contratação de um plano de saúde ou plano odontológico e a autorização para iniciar a utilização do serviço.

No momento que se contrata um plano, o paciente deve cumprir esse período de carência, porém, em situações de emergência isso não deve ser aplicado.

A Lei dos Planos de Saúde (lei 9.656/98) tem em seu artigo 35-C a definição das atuações de urgência e emergência que podem acontecer devido a acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional.

Quanto às situações de emergência, é preciso a interferência imediata para conterem o risco de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, devendo haver a prestação adequada do serviço.

O artigo 12 da mesma lei prevê prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência e 180 dias para os demais casos, como internações e exames.

Os prazos máximos estabelecidos pela ANS são:

• Urgência e emergência – 24 horas
• Consultas, exames e internações – 180 dias
• Parto – 300 dias
• Doenças preexistentes – 24 meses.

Quais são as obrigações do plano?

Os planos não podem limitar o número de consultas, exames e internações que o cliente pode fazer anualmente, desde que dentro da rede associada ao convênio. Todos os serviços são de ordem ilimitada e, portanto, devem estar transcritos no contrato.

De acordo com a Resolução Normativa nº 387, colocada em vigor em 2016, os planos de saúde são obrigados a oferecer consultas e atividades educacionais referentes ao planejamento familiar.

Ou seja, os convênios devem oferecer os procedimentos de colocação do DIU hormonal e o não hormonal, vasectomia e laqueadura.

Doenças sérias como câncer e AIDS, o plano de cobertura completa pode cobrir os procedimentos necessários.

Caso o cliente contrate um plano já com o diagnóstico, a classificação é de doença preexistente e, assim, terá um prazo de dois anos até poder realizar os procedimentos necessários.

No entanto, todos os planos devem oferecer uma cobertura ilimitada para os procedimentos de quimioterapia, radioterapia e transfusões.

A negativa desses procedimentos pode ser recorrida ao direito do consumidor ou à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula o funcionamento dos planos voltados à saúde.

Além disso, existem três tipos de transplantes que devem ser cobertos pelos planos de saúde: o de rim, medula e córnea. Os custos de doadores vivos também precisam ser cobertos pelos planos.

Dentre outras coberturas obrigatórias estão:

Psiquiatria

O plano de saúde deve cobrir tratamentos de problemas relacionados à Classificação Internacional de Doenças (CID) para problemas emocionais, como ansiedade, depressão, déficit de atenção e problemas com álcool ou drogas.

Cirurgias nos olhos

Os critérios para o plano cobrir a correção de problemas visuais são a idade do paciente (precisa ser igual ou maior que 18 anos), com grau estabilizado, miopia entre cinco e dez graus e hipermetropia de até seis graus.

Plano odontológico

Muitas empresas contratam o plano odontológico empresarial a fim de oferecer um benefício complementar para seus colaboradores e se destacar no mercado, ou mesmo para cuidar do bem-estar de seus funcionários.

A mesma agência reguladora, ANS, também estabelece as obrigatoriedades que esse tipo de plano deve cobrir, inclusive em situações de emergência.

De modo geral, o convênio odontológico empresarial ou particular deve cobrir:

• Consultas;
• Limpeza do tártaro;
• Injeção do flúor;
• Exames radiológicos;
• Procedimentos simples.

É importante manter um plano dental para que se conserve a saúde dos dentes, junto de bons hábitos alimentares e de higienização bucal.

Assim, complicações de doenças que podem ocorrer na boca têm seus riscos minimizados, promovendo ainda mais saúde para os dentes e o corpo.

Por isso, é importante utilizar o convênio odonto empresarial e checar também a sua abrangência, para que pessoas da família possam utilizá-lo e preservar a saúde bucal de todos, promovendo economia e bem-estar para todos.

Esse fator deve ser averiguado com a operadora do convênio.

Atualmente, inclusive, existem outros formatos para a contratação do plano, sendo muito vantajoso para outros perfis de contratantes, sendo crucial para democratizar o acesso à saúde e mais qualidade de vida.

Nesse sentido, é importante ressaltar que muitas pessoas também estão abrindo o seu próprio negócio. Para isso, a odontologia também tem planos para atender esse profissional, como plano dental para MEI.

Assim, o microempreendedor também pode cuidar da saúde bucal e se prevenir de doenças na boca e no corpo.

No caso do plano odontológico, cirurgias e procedimentos de urgência devem ser cobertos, bem como procedimentos de cirurgia periodontal (na gengiva).

Conteúdo originalmente desenvolvido pela equipe da Ideal Odonto, empresa especializada em planos odontológicos com atendimento acessível para devolver o sorriso dos pacientes.

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